Bajos Ingresos Teléfono Descuento Programa Lifeline Formulario de Certificación
Nombre completo: _____________________________________
Domicilio Físico: ______________________________________
(No se aceptan apartados postales)
Ciudad: ______________________ Código postal:__________
Dirección de correo: ___________________________________
Ciudad: ______________________ Código postal: __________
Debe usted proporcionar esta información:
Fecha de nacimiento
(mm/dd/aaaa)
: _________________________
Núm. de Seguro Social/Núm. de la Tribu: ____________________
Núm. de Teléfono que recibe ______________________________
servicio Lifeline:
Proveedor de servicio telefónico: ___________________________
Esta dirección es temporal: Sí _____ No _____
SE PERMITE SOLAMENTE UN BENEFICIO DE LIFELINE POR CADA HOGAR USTED PODRÍA
PERDER SU BENEFICIO DE LIFELINE SI NO CUMPLE ESTA REGLA
Lifeline es un programa del gobierno que da un descuento mensual en los servicios telefónicos para el hogar o el móvil, pero no a las dos líneas. Se permite
solamente un servicio Lifeline por hogar; no se permite que un mismo hogar reciba beneficios Lifeline de parte de múltiples proveedores. Su hogar consiste en
todas las personas que viven en su casa (incluyendo a los niños y las personas que no tienen ningún parentesco con usted) y que comparten los ingresos y los
gastos de la casa (las facturas, los alimentos, etc.). El viólacion de la regla de un solo servicio por hogar se considera una infracción de las reglas federales que
conlleva en sí la exclusión del infractor del programa Lifeline y el posible enjuiciamiento de parte del gobierno federal. Usted no tiene autorización para transferir
su beneficio Lifeline a otra persona.
Favor de anotar sus iniciales a un lado de las certificaciones que se encuentran a continuación. No olvide firmar y fechar
este formulario.
Bajo pena de perjurio certifico que:
#1
_______
Cumplo los criterios de elegibilidad basados en los ingresos (Los ingresos del hogar no sobrepasan el 150% de las pautas federales de
pobreza). Por favor, indique el número de personas en el hogar: _____________
O cumplo los criterios de elegibilidad del programa para recibir Lifeline. Marque los beneficios pertinentes:
SNAP, Medicaid, SSI, Asistencia Federal para la Vivienda Pública, LIHEAP, TANF, CHIP,
Programa Nacional para Almuerzo en la Escuela – Programa de Almuerzo Gratis
#2
_______
Avisaré a mi compañía telefónica y al Programa Lite-up Texas dentro de los siguientes 30 días si por alguna razón ya no reúno los requisitos
para poder recibir Lifeline o si ya no reúno los requisitos de los ingresos o del programa para recibir apoyo de Lifeline o si recibo más de un
beneficio de Lifeline o si otro miembro de mi hogar recibe un beneficio de Lifeline.
#3
_______
Si me cambio de dirección, daré la nueva dirección a la compañía que me da servicios Lifeline y al Programa de Lite-up Texas dentro de los
siguientes 30 días.
#4
_______
(Solo si es pertinente) Si proporcioné una dirección temporal de mi domicilio a la compañía elegible de telecomunicaciones y al programa de Lite-
up Texas, tengo la obligación de verificar mi dirección temporal cada 90 días.
#5
_______
Mi hogar recibirá solamente un servicio de Lifeline y, según mi leal saber y entender, mi hogar aún no recibe servicios de Lifeline.
#6
_______
En cualquier momento se puede requerir que yo vuelva a certificar mi elegibilidad para Lifeline, y al no hacerlo quedaré sujeto a la exclusión del
programa y la terminación de mi beneficio Lifeline.
#7
_______ No transferiré el beneficio Lifeline a ninguna otra persona, incluyendo a cualquier otra persona que reúna los requisitos del programa.
#8
_______
Doy mi consentimiento para que se divulguen mis datos personales de identificación a Universal Service Administrative Company (la Compañía
Administrativa Servicio Universal o USAC) o a sus representantes, con el fin de averiguar que no recibo más de un beneficio Lifeline.
#9
_______
(Solo si es pertinente) Si busco reunir los requisitos de Lifeline como residente elegible del territorio de alguna tribu, vivo en los terrenos de la
tribu.
Al firmar este documento, certifico bajo pena de perjurio que las declaraciones anteriores, al lado de las cuales he colocado mis iniciales son
verídicas. Entiendo las reglas del programa Lifeline, las cuales se describen arriba y acuerdo en participar en el programa Lifeline si reúno los
requisitos. Certifico asimismo que la información que proporcioné en este formulario es verdadera y correcta a mi leal saber y entender y sé que
el proporcionar información falsa o fraudulenta para obtener este beneficio es un delito sancionable castigable por la ley, incluyendo multas,
encarcelamiento, cancelación de la inscripción o la exclusión del programa.
Firma: _________________________________________ Fecha: ________________